Recebeu uma negativa do plano de saúde? Saiba o que fazer diante da prática abusiva

Por Dr. Rafael Adeodato Garrido*

No Brasil, os usuários de Planos de Saúde possuem uma série de direitos garantidos por lei. Por desconhecimento da regulamentação, os usuários ficam reféns de práticas abusivas e ilegais dos planos de saúde, que desrespeitam as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), assim como o Código de Defesa do Consumidor.

É comum o cliente da operadora de plano de saúde ter a cobertura de um tratamento, exame ou cirurgia negado de forma indevida e sem fundamento. Contudo, diante da negativa administrativa do plano de saúde, o consumidor tem algumas possibilidades para garantir o acesso ao tratamento.

As ações contra planos de saúde são a alternativa encontrada pelos beneficiários que pagam as mensalidades corretamente e, ainda assim, têm suas solicitações negadas pelas operadoras.

Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?

O consumidor pode entrar com uma ação contra o seu plano de saúde sempre que a operadora negar a oferta de algum serviço, fundamental para o tratamento, que tenha sido prescrito pelo médico que acompanha o paciente.

A negativa do plano de saúde se torna ainda mais abusiva em razão de fragilidade do paciente e do seu quadro clínico. A necessidade de acionar o judiciário para garantir o que deveria ser assegurado torna o processo ainda mais desgastante.

O que era para ser um alento e uma solução em um momento difícil se torna um grande problema, agravando ainda mais a situação do paciente.

Com a ação, serão requeridos:

1. Cumprimento do contrato;

2. Custeio do tratamento;

3. Indenização por dano moral e por desvio produtivo.

O que fazer quando o tratamento for negado?

O primeiro passo, após a negativa administrativa é o registro de reclamação na ANS. O paciente tem o direito de exigir da operadora de plano de saúde o motivo da negativa de cobertura de seu tratamento por escrito. E, de posse da negativa, ajuizar ação para cessar a prática abusiva.

É importante lembrar que na maioria das vezes em que o plano de saúde nega o tratamento é configurada afronta aos direitos do consumidor. Isso abre precedentes para que seja ajuizada ação contra a operadora.

Para ingressar com a ação e garantir o tratamento, basta reunir os documentos que comprovam a negativa do plano de saúde, e a necessidade do tratamento, exame.

Principais passos:

• Verifique se o procedimento está previsto na página da ANS e registre reclamação após a negativa administrativa;

• Reúna os documentos que comprovam a negativa do plano de saúde e a necessidade do tratamento ou exame: relatórios médicos, exames anteriores, prescrição médica.

• Procure um advogado especializado.

Seu tratamento foi negado e você precisa de orientação? Entre em contato conosco!

*Dr. Rafael Adeodato Garrido é Especialista em Direito do Trabalho, Previdenciário e Consumidor.