Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito pelo médico

Por Dr. Rafael Adeodato Garrido*

No contexto da relação desenvolvida entre os clientes e os planos de saúde, é evidente que os consumidores são a parte vulnerável. Os usuários, muitas vezes, sofrem com imposições ilegais e abusivas dos planos de saúde. Mas, existem meios administrativos e judiciais disponíveis para garantir o cumprimento da lei e da cobertura obrigatória prevista na legislação.

Ao negar a cobertura, o plano contraria a prescrição médica, deixando o consumidor em total desamparo. Nesses casos, as operadoras desconsideram a condição de debilidade clínica do paciente e a necessidade de acesso a tratamento, a procedimento ou a determinado exame ou medicamento.

Apesar dessa situação de impotência sofrida pelo consumidor, é possível encontrar saídas para que a legislação seja cumprida. Leia esse artigo até o final e saiba como garantir seus direitos.

Abusividades dos planos de saúde

São comuns, e tem se tornado cada vez mais frequentes, os relatos de clientes de plano de saúde que têm tratamentos, realização de exames e de consultas negados pelos planos de saúde.

Para negar cobertura às solicitações médicas, as operadoras manejam uma série de argumentos infundados e contrários à legislação. As negativas são, em regra, abusivas e não têm respaldo legal, contrariando, inclusive, reiteradas decisões judiciais.

O que fazer se o meu tratamento for negado?

Nas situações nas quais o plano de saúde nega cobertura, o consumidor pode se valer de alguns procedimentos para conseguir o acesso ao tratamento:

1. Registrar reclamação na ouvidoria do plano de saúde;

2. Registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), intentando que a negativa ilegal e arbitrária cesse, e que o acesso ao tratamento seja garantido.

Caso os procedimentos administrativos não resultem na garantida de atendimento, o beneficiário pode buscar o judiciário para obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar.

O que é preciso fazer para acionar a justiça?

Por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a garantir o atendimento. Assim, será possível realizar exames, cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência prescritos pelo médico.

Para ingressar com ação, é necessário reunir o máximo de documentos possíveis, comprovando a necessidade de acesso ao tratamento:

• Prescrição médica;

• Relatório médico, fundamentando a necessidade do procedimento;

• Negativa do plano de saúde.

A apresentação de exames e receitas médicas ajuda a sustentar argumentação, no sentido de garantir o acesso ao tratamento. Esses documentos servem como substrato para comprovar o direito a cobertura a ser assegurada pelo plano de saúde.

O consumidor deve sempre se informar acerca dos seus direitos e dos mecanismos previstos em lei. No caso de dúvidas acerca de possíveis ilegalidades na conduta do plano de saúde, é preciso buscar orientação profissional e verificar se é possível garantir o acesso ao tratamento prescrito pelo médico.

*Dr. Rafael Adeodato Garrido é Especialista em Direito do Trabalho, Previdenciário e Consumidor.

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