Planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de portadores do Espectro Autista?

Por Dr. Rafael Adeodato Garrido*

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um padrão de comportamento caracterizado por três aspectos principais: a dificuldade em se comunicar, exibição de comportamentos restritivos e repetitivos, dificuldade de socialização e conscientização da presença de outras pessoas ao seu redor.

O tratamento e acompanhamento do portador do espectro do autismo requer atuação integrada e regular de profissionais de múltiplas especialidades. A equipe de profissionais, formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, dentre outros, auxilia o paciente a melhorar a interação social, amenizar os diversos sintomas e garantir, a cada dia, maior desenvolvimento das funções.

Apesar de ser indispensável a regularidade e continuidade do tratamento, são comuns os casos de negativas indevidas dos planos de saúde, que limitam o número de atendimentos, e não ofertam a diversidade de especialidades que são necessárias ao tratamento do portador do espectro do autismo.

Por vezes, as operadoras negam o acesso ao tratamento e ao reembolso, dificultando ou impedindo o agendamento de terapias, limitando o número de sessões, e não ofertando profissionais habilitados para realizar o tratamento, por exemplo, criando óbice indevido ao tratamento garantido por lei.

O que diz a legislação em vigor?

Com a ampliação dos estudos acerca dos transtornos de aprendizagem, um arcabouço de proteção jurídica foi estabelecido objetivando permitir o acesso ao tratamento de forma regular. Reiteradas decisões judiciais tem garantido o acesso ao tratamento, entendo o caráter essencial desse acesso para minimizar os sintomas e garantir o melhor desenvolvimento possível.

• A Resolução/ANS n. 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

• A lei 14.254/2021, que dispõe sobre o acompanhamento integral para educandos com dislexia ou Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) ou outro transtorno de aprendizagem, representa outra importante evolução à garantia de pleno atendimento as pessoas que apresentam condições diferenciadas de aprendizagem, assegurando direitos, e garantindo acesso a tratamento que condizem com as especificidades do paciente.

• A depender do caso, a negativa de atendimento pode representar violação do Estatuto da Criança e do Adolescente e os preceitos estabelecidos na Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista.

O que é assegurado aos portadores de Transtorno do Espectro Autista?

Existindo prescrição médica explícita, o plano de saúde não pode negar a cobertura ao tratamento necessário ao desenvolvimento mental e social do indivíduo diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista. É, portanto, assegurado todo o tratamento terapêutico multidisciplinar, com psicológico, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e atividade física.

Cabe apenas ao médico que acompanha o paciente estabelecer o tratamento adequado para melhor desenvolvimento das habilidades e amenizar os efeitos do Transtorno para do paciente. O tratamento deve ser fornecido de forma global para propiciar a melhora do quadro clínico do paciente.

O número de sessões/consultas a serem realizadas não pode ser limitado, pois a interrupção abrupta das terapias sob esse fundamento é abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, conforme já consignou o STJ.

O que fazer nos casos de negativa?

Mesmo com as diversas leis e normativas da ANS os pacientes que apresentam condições diferenciadas de aprendizagem ainda encontram diversas dificuldades para ter acesso ao tratamento, seja ele custeado pelo plano de saúde, seja pelo poder público.

Nesses casos, o impedimento de acesso ao tratamento é ilegal e abusivo, podendo a ilegalidade ser sanada através de processo judicial para garantir o tratamento de formal integral.

• Passo 1 - Registre reclamação administrativa junto ao Plano de Saúde, e junto ANS após a negativa administrativa;

• Passo 2 - Reúna os documentos que comprovam a negativa do plano de saúde e a necessidade do tratamento ou exame: relatórios médicos, exames anteriores, prescrição médica.

• Passo 3 - Procure um advogado especializado.

*Dr. Rafael Adeodato Garrido é Especialista em Direito do Trabalho, Previdenciário e Consumidor.

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