Cirurgia reparadora pós-bariátrica deve ser assegurada pelos planos e pelo SUS

Quando um paciente inicia um tratamento de obesidade mórbida, a sua conclusão envolve não apenas a cirurgia bariátrica, mas todos os procedimentos prescritos pelo profissional de saúde para que o indivíduo viva em plena saúde. Tal terapêutica é fundamental à recuperação do usuário, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

A realização de cirurgia plástica reparadora é, assim, uma continuação do tratamento de obesidade. Trata-se de um procedimento necessário e não estético. Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa do custeio da cirurgia reparadora.

Para isso, basta que o médico identifique a necessidade da realização do procedimento e o prescreva. Apesar desse direito garantido, muitos pacientes têm dificuldade de ter acesso a cirurgia reparadora pós-bariátrica, que deve ser garantida tanto para usuários dos planos de saúde, quanto para os usuários do SUS.

A cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

Não é suficiente a operadora do plano custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica, bem como o custeio do suporte psicológico necessário ao paciente que passou pelo processo da cirurgia bariátrica.

Portanto o suporte a ser prestado pelo plano de saúde, e também pelo SUS é amplo, devendo ser garantido o acesso não só a cirurgia, mas também aos procedimentos secundários e auxiliares a plena recuperação do paciente, e manutenção da sua qualidade de vida e integral reestabelecimento da sua saúde.

A pós-bariátrica é um direito dos usuários?

Em alguns casos, os planos de saúde alegam falta de cobertura contratual, que o procedimento não está incluído no Rol da ANS, ou mesmo que a cirurgia tem caráter estético. No entanto, o Judiciário entende que o contrato do plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual, cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, ou que neguem o (de) tratamento que vise à preservação da saúde do consumidor, é considerada nula.

Em 2019, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, devem ser custeadas por planos de saúde, pois não configuram cirurgias estéticas, mas sim um desdobramento do tratamento iniciado com a realização da cirurgia bariátrica.

Assim, a negativa dos planos de saúde é indevida. O paciente tem direito de requerer que seja realizado o procedimento cirúrgico (cirurgia plástica) para reparação de eventuais sequelas através da tutela jurisdicional, ou que, caso arque com o pagamento da cirurgia tem o direito de exigir reembolso dos valores despendidos pelo tratamento particular.

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Recebi uma negativa do plano de saúde, o que devo fazer?

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.

A solicitação da cirurgia deve ser formalizada por meio administrativo e, em caso de negativa, o usuário deve solicitar a justificativa para a recusa, e o plano de saúde é obrigado a fundamentar o motivo da negativa de autorização.

Portanto, o paciente que foi submetido à cirurgia bariátrica tem direito a realizar cirurgias reparadoras, pois essas fazem parte do tratamento. Caso tenha o pedido de realização de cirurgia reparadora negado pelo plano de saúde ou pelo SUS, o usuário tem o direito de buscar assegurar o tratamento pela via judicial.

Alguns passos:

• Registre reclamação após a negativa administrativa;

• Reúna os documentos que comprovam a negativa do plano de saúde e a necessidade do tratamento ou exame: relatórios médicos, exames anteriores, prescrição médica.

• Procure um advogado especializado.

Em caso de negativa, entre em contato que podemos orientá-lo como garantir acesso ao tratamento!

*Dr. Rafael Adeodato Garrido é Especialista em Direito do Trabalho, Previdenciário e Consumidor.